医療費の負担が大きくなった時、自己負担額を軽減できる制度が「高額療養費制度」です。特に70歳以上の方は、制度の内容や申請方法を正確に理解することで、数万円～数十万円の差が生まれることもあります。
本記事では、70歳以上の高額療養費制度について、限度額表・計算式・申請手続き・必要書類をわかりやすく解説します。後期高齢者医療制度と健康保険の違いも含めて、実務的な情報を提供します。
目次
- 70歳以上の高額療養費制度とは
- 年収別・年齢別の自己負担限度額表
- 自動払い戻しと申請が必要なケース
- 申請方法と必要書類
- 高額療養費の計算式と還付額
- 複数医療機関・世帯合算の場合
- 申請期限と注意点
- よくある質問（FAQ）
70歳以上の高額療養費制度とは
基本的な仕組み
高額療養費制度とは、同じ月に支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、その超過分が払い戻される制度です。
例えば：
– 手術と入院で医療費が100万円かかった
– 患者の自己負担額は30万円だった
– 限度額が15万円の場合、15万円を超える分（15万円）が払い戻される
70歳以上が対象となる2つの制度
70歳以上の医療費負担を支援する制度は、年齢によって異なります。
| 年齢 | 加入制度 | 負担割合 |
|---|---|---|
| 70～74歳 | 一般的な健康保険（健保組合・協会けんぽ・国保など） | 3割負担 |
| 75歳以上 | 後期高齢者医療制度 | 1割～3割（所得により異なる） |
年収別・年齢別の自己負担限度額表
75歳以上（後期高齢者医療制度）
令和6年度の自己負担限度額（月額）：
| 所得区分 | 外来のみ | 外来+入院 | 判定基準 |
|---|---|---|---|
| 現役並み所得者（Ⅲ） | 252,600円+(医療費-842,000円)×1% | 同左 | 課税所得690万円以上 |
| 現役並み所得者（Ⅱ） | 167,400円+(医療費-558,000円)×1% | 同左 | 課税所得380万円以上690万円未満 |
| 現役並み所得者（Ⅰ） | 80,100円+(医療費-267,000円)×1% | 同左 | 課税所得145万円以上380万円未満 |
| 一般 | 18,000円 | 57,600円 | 前年度の課税所得145万円未満 |
| 低所得Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | 世帯全員が市区町村民税非課税 |
| 低所得Ⅰ | 8,000円 | 15,000円 | 世帯全員が市区町村民税非課税（年金収入80万円以下など） |
注記： 医療費とは、医療機関の窓口で支払った患者負担額ではなく、診療報酬点数に基づく医療費全体です。
70～74歳（健康保険・国民健康保険）
令和6年度の自己負担限度額（月額）：
| 所得区分 | 外来のみ | 外来+入院 | 判定基準 |
|---|---|---|---|
| 現役並み所得者 | 252,600円+(医療費-842,000円)×1% | 同左 | 課税所得690万円以上 |
| 一般（Ⅱ） | 18,000円 | 57,600円 | 課税所得145万円以上690万円未満 |
| 一般（Ⅰ） | 9,000円 | 44,400円 | 課税所得145万円未満 |
| 低所得 | 8,000円 | 24,600円 | 世帯全員が市区町村民税非課税 |
注記： 70～74歳は医療保険者（健保組合・協会けんぽなど）から送付される「限度額適用認定証」を提示することで、窓口での負担を限度額までに抑えることができます。
自動払い戻しと申請が必要なケースの判定
75歳以上（後期高齢者医療制度）：ほとんど自動払い戻し
後期高齢者医療制度は、申請を行わなくても自動的に払い戻される場合がほとんどです。
自動払い戻しになる条件：
– ✓ 医療機関での受診
– ✓ 診療報酬が確定している（通常2～3か月後）
– ✓ 後期高齢者医療制度の被保険者証を提示して受診
– ✓ 保険者との住所地が一致している
手続き内容：
1. 診療報酬確定後、広域連合が自動計算
2. 申請なしで払い戻し額を決定
3. 申請から2～3か月後に指定口座に振込
申請が必要な例外ケース：
– 被保険者が死亡した場合（相続人が申請）
– 保険者の変更があった場合
– 広域連合に加入後3か月以内の受診
– 被保険者証の交付を受けていない時期の受診
70～74歳（健康保険）：保険者により異なる
同一の保険者内なら自動払い戻しが多い
- 協会けんぽ：自動払い戻し（年度累計制度）
- 健保組合：組合ごとに異なるため確認必須
- 国民健康保険：自治体により異なる（多くは申請必須）
申請が必要な場合：
– 複数の医療保険者を利用した場合
– 国民健康保険加入者
– 健保組合の独自制度に該当する場合
– 年度累計で限度額超過した場合
申請方法と必要書類
申請手続きの流れ
【第1段階】受診
↓
【第2段階】診療報酬確定（通常2～3か月後）
↓
【第3段階】保険者の通知または自動振込
↓
【第4段階】必要に応じて申請手続き
↓
【第5段階】払い戻し（申請後2～3か月程度）
申請窓口と場所
| 対象者 | 申請窓口 | 立地 |
|---|---|---|
| 後期高齢者医療制度加入者 | 広域連合・市区町村窓口 | 市役所・区役所・町村役場など |
| 協会けんぽ加入者 | 協会けんぽ都道府県支部 | 各都道府県の支部事務所 |
| 健保組合加入者 | 加入している健保組合 | 勤務先または健保組合の事務所 |
| 国民健康保険加入者 | 市区町村役場 | 市役所・区役所・町村役場など |
必要書類（基本セット）
高額療養費の申請に際して、以下の書類が一般的に必要です。
【必須書類】
- 高額療養費支給申請書
- 保険者から送付される場合が多い
- 保険者のウェブサイトからダウンロード可能
-
窓口でも受け取れる
-
被保険者証
- 後期高齢者医療被保険者証（75歳以上）
-
健康保険被保険者証（70～74歳）
-
領収書またはレセプト（診療報酬明細書）
- 医療機関で支払った領収書
- 自動払い戻しの場合は通常不要
-
複数医療機関の場合は全機関分
-
本人確認書類
- マイナンバーカード
- 運転免許証
- パスポートなど
【必要に応じて準備する書類】
| 状況 | 必要書類 |
|---|---|
| 複数医療機関を利用 | 全医療機関の領収書・レセプト |
| 世帯合算の場合 | 合算対象者の領収書・レセプト |
| 被保険者が死亡 | 死亡診断書・相続人の身分証明書・通帳（振込先） |
| 転出者の場合 | 転出前後の住所を証明する書類 |
| 療養費支給の場合 | 医療機関の領収書・診断書 |
申請方法（3つの選択肢）
①窓口申請（最も確実）
メリット： その場で確認・相談できる、書類漏れを防げる
手順：
1. 必要書類を持参
2. 保険者窓口で申請書を記入
3. 書類を提出
4. 受領証を受け取る
5. 2～3か月後に振込
受付時間： 平日8:30～17:15（保険者により異なる）
②郵送申請
メリット： 外出できない方でも対応可能、時間の融通が利く
手順：
1. 申請書をダウンロード（保険者ウェブサイト）
2. 必要書類をそろえる
3. 保険者指定の住所に郵送
4. 配達証明郵便推奨
5. 2～3か月後に振込
送付先： 各保険者の申請受付住所（申請書に記載）
③オンライン申請
メリット： 24時間申請可能、移動の手間がない
対応状況：
– 後期高齢者医療制度：広域連合により異なる
– マイナンバーカード＋ e-Tax / マイナポータル経由で申請可能な自治体が増加中
高額療養費の計算式と還付額
自己負担限度額の計算方法
通常の計算式（外来+入院の場合）
【ステップ1】医療機関ごとに計算
医療機関ごとの負担額 = 医療費全体 × 自己負担割合（1割または3割）
【ステップ2】同月内で合算
月計 = 全医療機関の負担額合計
【ステップ3】限度額との比較
超過額 = 月計 - 自己負担限度額
【ステップ4】払い戻し額の決定
払い戻し額 = 超過額（100円未満切り捨て）
具体的な計算例
【例1】75歳・一般所得者の場合
条件：
– 被保険者：75歳（後期高齢者医療制度）
– 所得区分：一般（課税所得145万円未満）
– 診療内容：手術＋入院
– 医療費全体：50万円
– 自己負担割合：1割
計算過程：
【ステップ1】医療機関での負担額
医療費全体：50万円 × 1割 = 5万円
【ステップ2】月計
同一医療機関なので：5万円
【ステップ3】限度額との比較
自己負担限度額：57,600円
5万円 < 57,600円
【ステップ4】払い戻し額
超過額がないため、払い戻しなし
結果： 患者負担は5万円のままで、払い戻しはありません。
【例2】70歳・現役並み所得者の場合
条件：
– 被保険者：72歳（一般的な健康保険）
– 所得区分：現役並み所得者
– 診療内容：複雑な手術＋入院
– 医療費全体：200万円
– 自己負担割合：3割
計算過程：
【ステップ1】医療機関での負担額
医療費全体：200万円 × 3割 = 60万円
【ステップ2】月計
同一医療機関なので：60万円
【ステップ3】限度額との比較
自己負担限度額：
252,600円 + (2,000,000円 - 842,000円) × 1%
= 252,600円 + 11,580円
= 264,180円
超過額 = 600,000円 - 264,180円 = 335,820円
【ステップ4】払い戻し額
払い戻し額 = 335,820円
結果： 患者が支払うべき金額は264,180円で、335,820円が払い戻されます。
複雑な計算例：複数医療機関の場合
【例3】複数医療機関を受診した場合
条件：
– 被保険者：75歳・一般所得者
– A病院：手術費用、医療費100万円（自己負担1割=10万円）
– B診療所：通院治療、医療費20万円（自己負担1割=2万円）
– C薬局：調剤、医療費5万円（自己負担1割=5,000円）
– 同一月内
計算過程：
【ステップ1】各機関別計算
A病院：100万円 × 1割 = 10万円
B診療所：20万円 × 1割 = 2万円
C薬局：5万円 × 1割 = 5,000円
【ステップ2】同月内で合算
月計 = 10万円 + 2万円 + 5,000円 = 12万5,000円
【ステップ3】限度額との比較
自己負担限度額：57,600円
超過額 = 125,000円 - 57,600円 = 67,400円
【ステップ4】払い戻し額
払い戻し額 = 67,400円
結果： 患者が負担する総額は57,600円、67,400円が払い戻されます。
複数医療機関・世帯合算の場合
複数医療機関の医療費合算
同一月内に複数の医療機関で受診した場合、費用を合算して限度額を計算できます。
合算の対象となる医療費
| 医療機関 | 対象 | 注記 |
|---|---|---|
| 病院 | ✓ | 同一月なら合算可 |
| 診療所 | ✓ | 診療科が異なれば合算可 |
| 歯科 | ✓ | 保険診療のみ |
| 薬局 | ✓ | 処方箋での調剤 |
| 訪問診療 | ✓ | 医保対象の診療 |
| 自由診療 | ✗ | 対象外 |
| 健診・予防接種 | ✗ | 対象外 |
合算できない場合
- 異なる月の受診（1月と2月）
- 医療費100円未満の端数
- 保険診療と自由診療の混合診療
世帯合算の方法
同一世帯内で複数の被保険者がいる場合、各人の医療費を合算して高額療養費を計算できます。
【例4】夫婦で高額医療費がかかった場合
条件：
– 被保険者A（妻）：75歳・後期高齢者医療制度・一般
– 医療費全体：60万円、自己負担1割=6万円
– 被保険者B（夫）：74歳・健康保険・一般
– 医療費全体：40万円、自己負担3割=12万円
– 同一月内
– 同一世帯
計算過程：
【ステップ1】各人の医療費
妻：60万円 × 1割 = 6万円
夫：40万円 × 3割 = 12万円
【ステップ2】異なる制度の確認
妻は後期高齢者、夫は健保のため、
本来は別計算が必要です。
同居していても制度が異なる場合は
保険者に確認してください。
【ステップ3】各制度の限度額
妻（後期高齢者・一般）：57,600円
夫（健保・一般）：44,400円
【ステップ4】実際の払い戻し
妻：60,000円 - 57,600円 = 2,400円
夫：120,000円 - 44,400円 = 75,600円
合計：78,000円
結果： 世帯全体で78,000円の払い戻しが受けられます。
世帯合算の条件
- ✓ 同一世帯に属している
- ✓ 同一月内の医療費
- ✗ 異なる制度間（後期高齢者と一般健保など）は原則合算不可
- ただし、70～74歳と75歳以上が同世帯の場合は別途確認
申請期限と注意点
申請期限（時効）
高額療養費の申請には期限があります。
| 項目 | 期限 | 起算点 |
|---|---|---|
| 申請期限 | 2年 | 診療を受けた月の翌月初日 |
| 時効 | 2年を超えると時効成立 | 権利が消滅 |
例： 2024年1月の医療費の高額療養費申請期限は、2026年1月31日まで。2026年2月1日以降の申請は受付されません。
遅延申請のリスク
- 時効を超えた申請は受け付けられない
- 払い戻しが永遠に受けられない可能性
- 振込口座の指定期限を過ぎると手続きが複雑になる
申請時の注意点
【注意1】診療報酬の確定を待つ
- 医療機関での受診直後には申請できない
- 診療報酬が確定するまで2～3か月要する
- 確定前に申請すると返戻される可能性
【注意2】誤った所得区分での申請
状況： 過去に高い所得で限度額を計算したが、実際は低所得だった
対処方法：
1. 正確な所得を確認（市民税・県民税通知書など）
2. 所得区分が変わった場合は再申請
3. 払い戻し額が増額される可能性
【注意3】複数の保険者を利用した場合
例： 転職で1月は会社健保、2月から協会けんぽに変更
- 各保険者に別々に申請が必要
- 異なる保険者間での合算は原則不可
- 保険者の担当者に申請方法を確認
【注意4】領収書の保管
- 申請まで領収書を紛失しないこと
- 医療機関に再発行を求める手間
- デジタル化を推奨（写真撮影など）
【注意5】限度額適用認定証の活用
70～74歳の方は、事前に申請することで窓口負担を限度額までに抑えられます。
限度額適用認定証の取得手順：
1. 健康保険組合・協会けんぽ・市区町村に申請
2. 所得区分を確認（前年度の課税情報から自動判定）
3. 認定証を受け取る（1～2週間程度）
4. 医療機関の窓口で提示
5. 窓口での自己負担が限度額までに減額される
メリット：
– 医療機関での支払い負担が減る
– 高額療養費申請の手間が削減される場合が多い
自動払い戻しが受けられない場合の対処法
【状況】申請期限を過ぎてしまった
- 早急に保険者に相談
- 時効中断の請求（場合によっては対応）
- 診療録などで証拠を保全
【状況】申請を忘れていた
- 時効（2年以内）なら申請可能
- 診療から日数が経過している場合は領収書再発行を依頼
- 保険者に「後期給付」の確認を行う
よくある質問（FAQ）
Q1. 高額療養費の申請後、いつ振込されますか？
A. 申請後、通常2～3か月で指定口座に振込されます。
保険者が申請書を受け付けた後、以下の流程を経て振込になります：
– 申請書受付（1～2週間）
– 内容確認・計算（1～2週間）
– 振込手続き（2週間程度）
ただし、書類不備がある場合は追加で時間がかかります。
Q2. 複数の医療機関で受診した場合、医療費を合算できますか？
A. はい、同一月内なら合算できます。
合算の条件：
– 同一月内の受診
– 保険診療のみ（自由診療は対象外）
– 医療費100円以上
ただし、異なる保険者に加入している場合（転職など）は別々に申請が必要な場合があります。
Q3. 75歳になると自動的に払い戻されますか？申請は必要ですか？
A. 後期高齢者医療制度加入者の大多数は、申請なしで自動払い戻しされます。
自動払い戻しの条件：
– ✓ 後期高齢者医療被保険者証を提示して受診
– ✓ 診療報酬が確定している（2～3か月後）
– ✓ 保険者の住所地に届いている
申請が必要な例外：
– 被保険者が死亡した
– 広域連合加入後3か月以内の受診
– 被保険者証を持たずに受診した
Q4. 被保険者が死亡した場合、誰が高額療養費を申請できますか？
A. 相続人が申請できます。
必要書類：
1. 死亡診断書のコピー
2. 相続人の身分証明書
3. 相続関係を証明する書類（戸籍謄本など）
4. 払い戻しを受ける口座の通帳
手続き：
– 相続人が保険者に申請
– 相続権の確認後、指定口座に振込
時効は診療を受けた月から2年のため、早めに手続きをしてください。
Q5. 健診や予防接種の費用も高額療養費の対象ですか？
A. いいえ、対象外です。
高額療養費の対象外：
– ✗ 健診（人間ドック含む）
– ✗ 予防接種
– ✗ 自由診療
– ✗ 差額ベッド代
– ✗ 文書料
– ✗ 食事療養費（標準負担額のみ対象）
保険診療に限定されるため、自費診療は含まれません。
Q6. 所得区分の判定基準は何ですか？毎年変わりますか？
A. 前年度の課税所得に基づいて判定されます。毎年8月1日に変更されます。
判定の時期：
– 8月1日：新しい年度の所得区分開始
– 7月31日：前年度の所得区分終了
例：
– 2024年4月～7月：2023年度の課税情報で判定
– 2024年8月～2025年3月：2024年度の課税情報で判定
所得が減少した場合、自動的に負担額が軽減されるわけではなく、限度額適用認定証の再申請が必要な場合があります。
Q7. 複雑な手術で100万円以上の医療費がかかりました。どうすればいいですか？
A. 以下の手順で対応してください。
【ステップ1】限度額適用認定証を取得（70～74歳の場合）
– 受診前に健保に申請
– 窓口での支払いを限度額までに抑える
【ステップ2】医療機関に提示
– 入院・手術前に認定証を提示
– 医療機関が限度額を確認
【ステップ3】窓口での支払い
– 限度額までの支払いで済む
– 100万円→数万円～数十万円に削減
【ステップ4】払い戻し
– 後日、高額療養費の申請・払い戻し
この方法により、最初から医療費負担を軽減できます。
Q8. 国民健康保険に加入しています。申請手続きは異なりますか？
A. はい、国民健康保険は申請が必須な場合が多いです。
国保の特徴：
– 自動払い戻しではなく申請制
– 自治体（市区町村）に申請
– 申請書は市役所窓口またはウェブで入手
– 必要書類：被保険者証、領収書、印鑑、通帳
手続きの流れ：
1. 医療機関で領収書を受け取る
2. 診療報酬が確定するまで2～3か月待つ
3. 市区町村役場で申請書を入手
4. 必要書類と共に提出
5. 2～3か月後に指定口座に振込
申請期限は2年間のため、できるだけ
よくある質問（FAQ）
Q. 70歳以上の高額療養費制度とは何ですか？
A. 同じ月に支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、超過分が払い戻される制度です。手術や入院で多くの医療費がかかった時に、負担を軽減できます。
Q. 75歳以上と70～74歳で高額療養費の限度額は異なりますか？
A. はい、異なります。75歳以上は後期高齢者医療制度、70～74歳は健康保険が適用されます。所得区分によって限度額が決まり、同じ年齢でも年収によって異なります。
Q. 75歳以上の場合、高額療養費の申請は必要ですか？
A. ほとんど不要です。後期高齢者医療制度は診療報酬確定後、自動的に払い戻しされます。申請しなくても指定口座に振込されます。
Q. 70～74歳が窓口で支払う金額を減らすにはどうすればよいですか？
A. 医療機関に「限度額適用認定証」を提示すれば、窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えられます。保険者に申請して取得できます。
Q. 複数の医療機関にかかった場合、医療費は合算できますか？
A. はい、同じ月の複数医療機関の医療費は合算できます。合算後に限度額を超えた分が払い戻されます。
