医療費と介護費用の両方がかかる高齢者の経済的負担を大きく軽減する制度があることをご存知でしょうか？それが「高額医療・高額介護合算療養費制度」です。この制度を利用すれば、実際に年間で数万円～数十万円が還付される可能性があります。
本記事では、申請条件から計算方法、必要書類まで、実務的にすぐ使える情報を完全解説します。
高額医療・介護合算療養費制度とは【基礎知識】
制度が生まれた背景と法的根拠
この制度は、医療と介護の両方の自己負担が重なる高齢者の経済的負担を軽減するために2008年4月から運用されています。
法的根拠：
– 健康保険法第161条の2
– 介護保険法第51条の2
2023年1月に最新改正があり、現役並み所得者の自己負担割合が段階化されました。
仕組みの全体像
医療費（自己負担）と介護費用（自己負担）が合計され、基準額（年額）を超えた場合、その超過分が還付される仕組みです。計算対象期間は8月1日～翌年7月31日の12ヶ月間となります。
対象者と対象経費を正確に把握する
申請できる対象者の条件
申請資格を満たすためには、すべての条件を満たす必要があります：
| 要件 | 詳細 |
|---|---|
| 年齢 | 69歳以上である（医療保険加入時点で） |
| 介護認定 | 介護保険で要介護1～5の認定を受けている |
| 同一世帯 | 医療保険と介護保険が同一世帯である |
| 公的保険加入 | 健康保険＋介護保険の両方に加入している |
| 計算対象月数 | 医療費と介護費用が重複する月が存在する |
申請できない例：
– 70歳以上でも介護認定がない → 対象外
– 69歳で介護認定あり → 年齢要件で対象外
– 医療保険と介護保険の世帯が異なる → 対象外
対象となる医療費と対象外の費用
✅ 対象になる医療費
| 項目 | 具体例 |
|---|---|
| 健康保険診療の自己負担 | 診察代、検査代、投薬代、注射代 |
| 高額療養費支給後の残額 | 月100万円かかり、高額療養費50万円支給後の50万円 |
| 入院時の食事代自己負担分 | 1食460円×日数（一定額） |
| 訪問看護療養費の自己負担 | 自己負担割合に応じた訪問看護代 |
| 限度額適用認定前の合計額 | 認定前の「かかった医療費」で計算 |
❌ 対象外の医療費（重要）
| 項目 | 理由 |
|---|---|
| 保険外診療・自由診療 | 保険診療ではないため |
| 差額ベッド代 | 患者の選択に基づく任意費用 |
| 健康診断・予防接種 | 疾病予防費用 |
| 医療用ウィッグ・眼鏡 | 医療補助具扱い |
| 処方箋なしの市販薬 | 保険診療外 |
✅ 対象になる介護費用
| 項目 | 具体例 |
|---|---|
| 居宅介護サービス自己負担 | ホームヘルパー代、デイサービス代 |
| 施設入所サービス自己負担 | 老健施設、特養での利用料 |
| 居宅介護療養管理指導 | 医師の指導料など |
| 福祉用具レンタル自己負担 | 介護ベッドレンタル代など |
❌ 対象外の介護費用（重要）
| 項目 | 理由 |
|---|---|
| 食費・居住費 | 生活費として別途負担 |
| 福祉用具購入 | 購入は介護保険対象外 |
| 住宅改修 | 保険対象でも対象外 |
| 日用品代全般 | 生活費扱い |
| 保険外サービス | 介護保険適用外 |
自己負担限度額の計算方法【年齢別・所得別】
2026年現在の限度額表（月額）
支給額は、所得区分と年齢で決まります。計算対象期間は8月1日～翌年7月31日の12ヶ月間です。
75歳以上（後期高齢者医療制度）
| 所得区分 | 自己負担限度額（月額） | 特徴 |
|---|---|---|
| 現役並み所得Ⅲ（課税所得690万以上） | 212,000円 | 最も高い |
| 現役並み所得Ⅱ（課税所得380～690万） | 141,000円 | – |
| 現役並み所得Ⅰ（課税所得145～380万） | 67,000円 | – |
| 一般（課税所得145万未満） | 56,000円 | – |
| 低所得Ⅱ（世帯全員市町村税非課税） | 31,000円 | – |
| 低所得Ⅰ（年金収入80万以下） | 15,000円 | 最も低い |
69～74歳（国民健康保険・健保組合など）
| 所得区分 | 自己負担限度額（月額） |
|---|---|
| 現役並み所得者 | 67,000円 |
| 一般 | 56,000円 |
| 低所得Ⅱ | 31,000円 |
| 低所得Ⅰ | 15,000円 |
具体的な計算式と例
例）75歳・一般所得者の場合
計算対象期間：2025年8月～2026年7月（12ヶ月）
医療費計算
– 診察、検査、投薬：月平均30,000円×12ヶ月＝360,000円
– 入院時食事代：月平均2,000円×12ヶ月＝24,000円
– 医療費合計：384,000円
介護費用計算
– デイサービス利用：月平均18,000円×12ヶ月＝216,000円
– ホームヘルパー：月平均15,000円×12ヶ月＝180,000円
– 介護費用合計：396,000円
合算額の計算
384,000円＋396,000円＝780,000円
限度額との比較
限度額（一般）：56,000円×12ヶ月＝672,000円
還付額の計算
780,000円－672,000円＝108,000円（還付対象）
申請から支給までの実手続き
申請窓口の確認方法
申請先は加入している医療保険によって異なります：
| 医療保険の種類 | 申請窓口 | 連絡先を確認する場所 |
|---|---|---|
| 国民健康保険 | 市区町村の国保担当部門 | 市役所・区役所 |
| 後期高齢者医療制度 | 市区町村の後期高齢者医療担当 | 市役所・区役所 |
| 協会けんぽ | 都道府県支部 | 協会けんぽ公式サイト |
| 健康保険組合 | 各企業の健康保険組合 | 企業人事部門・組合サイト |
| 共済組合 | 各共済組合 | 勤務先の共済窓口 |
すぐに確認できない場合： 保険証に記載の保険者に電話すれば、申請窓口を教えてくれます。
申請に必要な書類一覧
📋 必ず提出する書類
- 高額医療・高額介護合算療養費支給申請書
- 様式は各保険者のWebサイトからダウンロード可能
-
または窓口で入手
-
医療保険の保険証
- コピーでも可（原本確認される場合あり）
-
有効期限内のもの
-
介護保険の被保険者証
- コピーでも可
-
対象期間（8月～翌年7月）の被保険者であることを証明
-
銀行口座情報が分かる書類
- 通帳のコピー（銀行名・支店名・口座番号・口座名義人が分かるページ）
-
キャッシュカードのコピー可（表裏）
-
本人確認書類
- 運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等
- コピー提出が多い
📋 場合によって必要な書類
| 状況 | 必要書類 |
|---|---|
| 申請者が本人でない | 委任状＋代理人の身分証明書 |
| 医療費の領収書紛失 | 医療機関で「医療費額証明書」を発行してもらう |
| 介護サービス費の確認が必要 | 介護保険利用票（訪問通知書）※通常は自動送付 |
| 所得区分の確認が必要 | 市町村税の課税証明書 |
申請方法（3パターン）
方法① 窓口申請（最も安心）
準備
– 必要書類をすべて用意（コピー含む）
– 記入例を参考に申請書を事前記入
– 認印またはシャチハタを用意
申請当日の流れ
1. 保険者の窓口に到着し受付番号をもらう
2. 申請書と書類を提出
3. 窓口職員が記入漏れをチェック
4. 受付印をもらい「申請受付日」を確認
5. 帰宅（3～4ヶ月後に通知待ち）
メリット： その場で不備を指摘してもらえる
デメリット： 窓口に行く手間がかかる
方法② 郵送申請（自宅で完結）
準備
– 申請書類一式を揃える
– 必要書類をすべてコピー
– 返信用封筒を用意（84円切手貼付）
送付前チェック
– 申請書の記入漏れはないか
– 署名・押印はしたか
– コピーは全て読める品質か
– 銀行口座番号は合っているか
– 返信用封筒に住所・氏名を記入したか
送付手続き
1. 書類を全てまとめる
2. 返信用封筒も一緒に用意
3. 簡易書留で発送（追跡可能＆配達証明あり）
4. レシートを保管（問い合わせ時に必要）
メリット： 外出不要、時間の融通が利く
デメリット： 不備に気づくのが遅れる可能性
方法③ オンライン申請（最速・対応自治体限定）
対応状況： 一部の自治体のみ対応
対応システム： マイナポータル連携
利用条件
– マイナンバーカード取得済み
– マイナポータルにログイン可能
– 対応する市区町村に住所がある
手順
1. マイナポータルにログイン
2. 「高額医療・高額介護合算」を検索
3. 書類アップロード
4. 送信完了（ほぼリアルタイムで確認メール受取）
メリット： 最速（翌営業日に審査開始）
デメリット： 高齢者が使うには複雑、非対応自治体が多い
審査期間と支給までの流れ
申請から支給までのスケジュール：
- 申請
- 受付日から60～90日間：審査期間
- 医療機関・介護事業所への確認
- 所得区分の再確認
- 重複確認など
- 支給決定通知書発送
- 支給額が記載される
- 銀行振込
- 通知から5～7営業日以内に指定口座に自動入金
よくある質問：
Q. いつ振り込まれる？
A. 申請から4～5ヶ月が目安。繁忙期（1月～3月）は遅れやすい。
Q. 振込手数料は？
A. 自己負担なし。満額が振り込まれる。
Q. 振込日を指定できる？
A. 通常は不可。自動的に給付事務が進む。
よくある質問と申請時の注意点
Q1. 医療費と介護費用の「同一世帯」とは
A. 以下の条件を満たすことです：
同一世帯の要件
– 同じ市区町村に住んでいる
– 医療保険の被扶養者同士（例：夫が被保険者、妻が被扶養者）
– 介護保険は同じ保険者に加入
別世帯と見なされる例
– 別々の市区町村に住んでいる
– 異なる医療保険に加入（父：国保、子：健保など）
Q2. 高額療養費をすでに受け取った場合、また申請する？
A. はい、改めて申請が必要です。計算方法が異なります：
高額療養費制度
– 医療費のみを対象に月ごと計算
– 申請後、数ヶ月で支給
高額合算療養費制度
– 医療費＋介護費の合計を年間で計算
– 高額療養費支給「後」の残額を対象
– 1年かけて合算した後、申請
注意： 二重申請にはならず、別制度なので問題ありません。
Q3. 亡くなった場合、申請できる？
A. はい、相続人が申請できます：
必要な追加書類
– 死亡届の写し
– 相続人であることを証する書面
– 相続人の身分証明書
振込先
– 相続人の銀行口座を指定可能
– 故人の口座への振込は不可
Q4. 控除手続きとの関係は？
A. 医療費控除と併用できません（どちらか有利な方を選択）：
医療費控除の場合
– その年の医療費が還付される
– 確定申告必要
– 最大支給額：所得税率による
高額合算療養費の場合
– 合算額が限度額超過分が還付される
– 自動申請＋振込（申請後）
– 最大支給額：年間の超過額
判断のコツ： どちらが金額が大きいか試算してから選択
Q5. 申請期限は？
A. 支給決定通知が届いた日から2年以内（時効）：
支給決定通知の目安
– 申請から60～90日後
時効2年とは
– 通知から2年以内に手続き完了
– 期限を過ぎると権利失効
– 例：2024年4月に申請→2025年6月に通知が来た→2027年6月までに申請完了必須
重要： 一度拒否されても異議申立てできます（期限内）
申請時の注意点（失敗を防ぐ）
⚠️ よくある申請ミス
| ミス内容 | 影響 | 対策 |
|---|---|---|
| 医療機関名の記入間違い | 審査が遅れる | 健康保険証の記録で確認 |
| 銀行口座番号の誤り | 振込不可、再申請必要 | 通帳コピーで照合 |
| 介護保険証の有効期限外 | 申請却下 | 最新の被保険者証を提出 |
| 介護サービスの領収書紛失 | 確認が取れない | 事業所で再発行を依頼 |
| 同一世帯でない申請 | 対象外 | 事前に確認 |
✅ スムーズな申請のコツ
1ヶ月前から準備
– 医療費の領収書を集める
– 介護サービスの利用票を確認
– 銀行口座情報を確認
– 所得区分を自分で確認
申請前日
– 窓口の営業時間を確認
– 必要書類を全て揃える
– 申請書を記入例を見ながら記入
– 押印＆署名をする
申請時
– 受付番号をもらう
– 「申請受付日」をメモ
– 支給予定日の目安を聞く
– 問い合わせ先の電話番号を確認
制度改正と最新情報（2023年～2026年）
2023年1月の改正ポイント
制度改正により現役並み所得者の自己負担額が段階化されました：
変更前
– 現役並み所得者：67,000円（一律）
変更後
– 現役並み所得Ⅰ：67,000円
– 現役並み所得Ⅱ：141,000円
– 現役並み所得Ⅲ：212,000円
影響を受ける人： 75歳以上で課税所得380万円以上の方
今後の予定（2026年以降）
制度のさらなる段階化やデジタル申請の拡充、マイナンバーカード連携強化が検討されています。
おわりに
医療と介護の両方がかかる高齢者にとって、高額医療・高額介護合算療養費制度は知らないと数十万円損する制度です。
本ガイドを参考に、以下のステップで進めてください：
Step 1 対象条件を満たしているか確認
→ 69歳以上＆介護認定あり？
Step 2 過去12ヶ月の医療費＋介護費を集計
→ 領収書、利用票を整理
Step 3 限度額を超えているか計算
→ 計算式で試算
Step 4 申請窓口に電話相談
→ 必要書類を確認
Step 5 申請
→ 窓口・郵送から選択
Step 6 支給を待つ
→ 4～5ヶ月を目安に
最後に重要な一言： 申請義務は保険者側にはありません。自分で気づいて申請する必要があります。対象になる可能性がある場合は、今すぐ保険者に問い合わせてください。
よくある質問（FAQ）
Q. 高額医療・高額介護合算療養費制度の対象になるのは何歳からですか？
A. 69歳以上で介護保険の要介護1～5の認定を受けている方が対象です。医療保険と介護保険が同一世帯である必要があります。
Q. 計算対象期間はいつからいつまでですか？
A. 毎年8月1日～翌年7月31日の12ヶ月間が計算対象期間です。この期間中の医療費と介護費用の合計が基準額を超えた場合、超過分が還付されます。
Q. 高額療養費を既に受け取った場合、合算療養費の計算にはどう影響しますか？
A. 高額療養費支給後の残額が対象になります。例えば、かかった医療費から高額療養費の支給額を差し引いた金額で計算します。
Q. 介護保険の食費や居住費は合算療養費の対象になりますか？
A. いいえ、対象外です。食費・居住費は生活費として別途負担となり、合算の計算対象には含まれません。
Q. 保険診療ではない自由診療は合算療養費の計算に含まれますか？
A. いいえ、含まれません。健康保険診療の自己負担のみが対象で、差額ベッド代や自由診療は対象外です。
